Tecnología láser fraccional: un compromiso entre eficiencia y seguridad

Hoy en día, en el arsenal de la dermatocosmetología moderna, existe una gama bastante amplia de métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: peelings químicos, dermoabrasión mecánica, tratamiento con láser, microdermoabrasión, contorno plástico y otros. Sin embargo, constantemente se desarrollan y mejoran nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza.

Esta tendencia es particularmente típica para los métodos de hardware, especialmente para la medicina láser. El uso de láseres, primero en dermatología y luego en cosmética, ha tenido un tiempo impresionante. Han pasado más de 25 años desde que apareció uno de los métodos más nuevos de tratamiento con láser, la fototermólisis selectiva. Los pioneros de esta dirección, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, determinaron el destino de los láseres fraccionados en medicina y los hicieron indispensables para el tratamiento de imperfecciones cutáneas estéticas como los hemangiomas capilares. Manchas de vino de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, fotoenvejecimiento, arrugas, etc.

Técnicas modernas para remodelar la piel

Vivimos en una época en la que más personas llegan a la vejez que nunca. Y dado que muchos de ellos todavía están activos, la lucha contra el envejecimiento cutáneo es uno de los problemas más importantes de la medicina estética.

La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro al eliminar el exceso de piel. Al mismo tiempo, sin embargo, la piel permanece alterada a través del tiempo (envejecimiento relacionado con la edad) o factores externos (envejecimiento leve). También es importante que la mayoría de los pacientes quieran verse más jóvenes sin cirugía.

En este caso, ¿qué método se debe utilizar para influir en la piel y qué se debe hacer dentro de ella para rejuvenecerla realmente?

Todos los métodos con los que se puede mejorar la apariencia de la piel se combinan en un principio: tienen un efecto traumático en la piel y desencadenan fibrosis, lo que conduce a tensión y compresión.

Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos remodeladores en la piel, que incluyen:

• estimulación química - peelings químicos con ácidos (ácido tricloroacético, ácido glicólico, etc. );
• estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, subcisión con agujas;
• Estimulación térmica: ablación con láser, levantamiento térmico con láser y fuentes de luz de banda ancha, levantamiento de alta frecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, la exfoliación con ácido (peeling) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio del peeling es una destrucción parcial (como en el peeling superficial) o casi completa (como en el peeling medio y profundo) de la epidermis, que es perjudicial para los fibroblastos y las estructuras de la dermis. Este daño desencadena una respuesta inflamatoria (cuanto más fuerte, mayor es el volumen de destrucción en sí), que conduce a una producción adicional de colágeno en la piel.

Sin embargo, para lograr el resultado deseado, la epidermis debe sacrificarse al pelar. Los experimentos de quemaduras han engañado a muchos y supuestamente han "probado" que la epidermis es un órgano que se renueva automáticamente y que se recupera rápidamente sobre el área dañada. En este sentido, los peelings se volvieron cada vez más agresivos hacia la epidermis (por ejemplo, peeling profundo con fenol) durante un período de tiempo, hasta que finalmente los problemas acumulados llevaron a los especialistas a darse cuenta de la malignidad de esta, un método que finalmente conduce al adelgazamiento de la piel.

Los defensores de la exfoliación profunda ignoraron los problemas emergentes. Su esencia era que debido a la destrucción de las papilas de la dermis y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se vuelve más delgada y la cantidad de células en la capa espinosa se reduce significativamente en comparación con lo que era antes de la descamación. Una disminución de la función de barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la humedad de la piel. (Es por eso que casi todos los pacientes sufren de sequedad severa de la piel después de un peeling profundo prolongado). Simultáneamente, la introducción de peelings más ligeros (con ácido tricloroacético y ácidos de frutas) no cumplió sus esperanzas de tensar la piel de manera efectiva.

Estimulación mecánica

De los métodos de estimulación mecánica de los cambios involutivos de la piel, la dermoabrasión con dispositivos rotativos (a una velocidad de v; rotación de cortadores hasta 100. 000 rpm) merece una atención especial. Actualmente se utilizan dispositivos Schumann-Schreus modernos (Alemania)

El método solo se puede usar en un hospital quirúrgico, ya que el procedimiento requiere anestesia, tratamiento posoperatorio de la superficie de la herida, un inodoro especial para los ojos y la boca, así como dispositivos para la alimentación del paciente (debido al hecho de que el edema postoperatorio pronunciado, que ocurre 2-3 días después del procedimiento, dificultando la apertura de ojos y boca).

El método es muy efectivo, pero desafortunadamente la dermoabrasión mecánica conlleva un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia posoperatoria persistente;
• la aparición de áreas de despigmentación debido a la destrucción de melanocitos cuando el cortador penetra en la membrana basal;
• infección de la superficie de la herida;
• Cicatrices (si el cortador se sumerge demasiado profundamente en la piel)

Todo esto ha determinado la aplicación limitada de este método en la práctica clínica.

estimulación térmica

Rediseño ablativo

Desde finales de la década de 1980, los láseres se han utilizado para rejuvenecer la piel mediante la eliminación de capas de tejido (ablación) [4]. La eliminación precisa y traumática de la capa superficial de la piel con un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno en ella. La cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego, se reorganizará gradualmente.

El uso de un láser de CO2 fue más efectivo cuando estuvo expuesto a un efecto térmico profundo en todas las capas de la dermis, que se manifestó externamente a través del efecto de tensar la piel. El procedimiento se conoce como "dermoabrasión con láser" o "rejuvenecimiento con láser" y, en términos de eficiencia, no podría haber otro método de rejuvenecimiento de la piel que existiera en ese momento (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema de rejuvenecimiento cutáneo con láser tradicional (dermoabrasión con láser)

Sin embargo, el láser de CO2 también causa una serie de complicaciones. Además, otros estudios han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida que el colágeno, que contribuye a la síntesis de una nueva normalidad [5]. La fibrosis desarrollada puede hacer que la piel luzca anormalmente pálida. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años como cualquier colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como resultado del adelgazamiento de la epidermis, que es causado por la atrofia de la capa papilar de la dermis, aparecen finas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función de barrera del estrato córneo, el contenido de humedad de la piel disminuye y se ve atrófica.

Los láseres de erbio-aluminio-itrio-granate-erbio aparecieron un poco más tarde. Tales ventajas de un láser de erbio como una menor profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran a una profundidad de 30 μm, los láseres de CO2 - hasta 150 μm) y (como resultado) excitaron el menor riesgo de quemaduras y carbonización del tejido, así como la relativa baratura (imEn comparación con los láseres de dióxido de carbono, la atención de muchos especialistas en todo el mundo.

Sin embargo, como se ha adquirido experiencia con estos dos tipos de instalaciones, los expertos han opinado que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. A pesar de los efectos negativos de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritos anteriormente, este procedimiento sigue siendo indispensable para corregir las cicatrices del acné. Además, puede verse como una alternativa al estiramiento quirúrgico de la piel: de todos los métodos de remodelación, solo la exposición a un láser de CO2 puede tener un efecto pronunciado sobre la contracción del colágeno con un efecto de elevación clínico visible.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican" la epidermis, es decir, causan un daño considerable. Para rejuvenecer tu piel y lucir realmente joven, necesitas una epidermis perfecta con propiedades naturales, papilas de la dermis, buena hidratación, tono de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo y altamente especializado con un grosor de hasta 200 micrómetros. Esta es nuestra única defensa contra los efectos de factores ambientales negativos. Por lo tanto, hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que la arquitectura normal subyacente nunca se dañe.

Este concepto contribuyó al surgimiento de la tecnología de remodelación de la piel no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y diodos, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, fototermólisis selectiva, consiste en el calentamiento y destrucción de estructuras que contienen una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. En la piel son acumulaciones de melanocitos (lentigo, melasma) o microvasos (telangiectasia). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en láseres no ablativos corresponden a los máximos de los espectros de absorción de oxihemoglobina o melanina. El procedimiento para el tratamiento con láseres no ablativos e IPL es bastante seguro, el tiempo de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento solo elimina la pigmentación y los problemas vasculares y los defectos cosméticos. En este caso, hay algo de engrosamiento de la piel, pero el efecto logrado es de corta duración.

Técnicas fraccionales de remodelación de la piel

La búsqueda constante de métodos nuevos, altamente efectivos y al mismo tiempo seguros para el rejuvenecimiento de la piel ha llevado a la aparición de una tecnología revolucionaria: la emisión fraccionada de radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto ha sido diseñado específicamente para superar algunas de las dificultades mencionadas anteriormente. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos "convencionales", que están destinados a lograr un daño térmico uniforme en la piel a una cierta profundidad, los métodos fraccionados permiten que su daño térmico microscópico selectivo se logre en forma de numerosas columnas alteradas y áreas intactas alrededor de estas micro heridas. dejar. Actualmente, la industria fabrica dos tipos de láseres fraccionados: no ablativo y ablativo.

El primero utiliza una fibra óptica dopada con erbio que produce radiación con una longitud de onda de 1550 nm. El láser fraccional forma miles y decenas de miles de daños microscópicos en forma de columnas - zonas de tratamiento microtérmico (MLZ) - con un diámetro de 70-150 mk de profundidad a 1359 mcm

Como resultado, alrededor de 15-35 piel serán fotocoaguladas en el área tratada. El cromóforo del láser es el agua. La coagulación ocurre principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contiene una cantidad relativamente pequeña de agua y esto reduce en gran medida el riesgo de infección. La recuperación epidérmica es rápida debido al pequeño volumen de la lesión y la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompaña de edema e hiperemia moderados, seguidos de descamación, que ocurre del 5 al 7 de abril. Ocurre el día. El paciente prácticamente no pierde ninguna actividad social.

Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método altamente eficaz para remodelar la piel fraccionada no ablativa. Se prescribe un tratamiento de curso para lograr el efecto deseado. Dependiendo de la situación clínica, se recomienda realizar de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4-6 semanas. Al igual que con cualquier otro método de remodelación de la piel no ablativa, el resultado final solo es visible de 4 a 8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).

En los casos en que se requiere un efecto más agresivo en la piel, para corregir cicatrices, eliminar arrugas profundas y exceso de piel, se utiliza el método de ablación fraccionada (FA o ablación dérmica profunda fraccionada -FDDA).

El método de ablación fraccionada combina las ventajas de un láser de CO2 y el principio fraccional de emisión de radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 convencionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, las unidades de FA forman una gran cantidad de zonas microablativas (MAL) con un diámetro de hasta 300 µm a una profundidad de evaporación de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Durante este proceso, la radiación láser, que penetra las capas profundas de la piel, destruye la capa superior de la epidermis. En términos de eficiencia, el rejuvenecimiento con láser fraccionado ablativo se puede comparar con la cirugía plástica. Así es como reaparece el rayo láser.

Fig. 2. El principio de funcionamiento del láser ablativo fraccionado: formación de zonas microablativas - MAZ (a); Dependencia de la profundidad de formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)

Como en el caso de FF, del 15 al 35% de la piel del área tratada está realmente expuesta (en algunos casos hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de AF es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que, significativamente, parte de la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. Inmediatamente después del procedimiento, se observa sangrado cutáneo durante algún tiempo, pero este se detiene pronto (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauración gradual de la piel mediante el procedimiento de ablación fraccionada: ver inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de una operación

Se producen numerosas microhemorragias en la dermis, que provocan una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que se ha detenido el sangrado, se debe eliminar el líquido seroso que queda en la superficie de la piel. Su liberación se observa dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que ocurre la epitelización completa de las zonas microablativas. Durante este tiempo, el paciente utiliza medios externos especiales para la cicatrización de heridas. Suele empezar a los 3-4 días. La descamación y la hinchazón aumentan (fig. 3 c). Al séptimo día estos fenómenos remiten gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario perceptible (Fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser y las características de la vascularización de la piel. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AF dura de 5 a 10 días.

Para prevenir la formación de cicatrices y la manifestación de pigmentación posinflamatoria, la piel debe cuidarse cuidadosamente. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar de 4 a 5 días. Un requisito previo para un buen resultado es el uso de cosméticos de protección solar con un alto grado de protección (SPF al menos 50) durante al menos 3 meses después del procedimiento. El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y generalmente es mayor en pacientes con fototipos cutáneos IV-V. Dicha hiperpigmentación es temporal y puede durar de 1 semana a 3 meses, dependiendo también de la profundidad del tratamiento y la zona de la zona a tratar. Para la prevención 1-2 semanas antes del procedimiento y durante otras 2 semanas después, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos sobre la piel del rostro después del procedimiento de AF son los siguientes: estiramiento pronunciado y reducción del exceso de piel, nivelación de la piel arrugada y afectada por cicatrices de acné, reducción de la discromía, porosidad.

Este método también fue probado por el autor y sus colegas para eliminar las estrías de la piel. Como han demostrado los estudios clínicos, el método ha demostrado una gran eficacia en la eliminación de casi todos los tipos de estrías, tanto adquiridas durante la pubertad como después del parto. Se ha encontrado que los procesos de curación en la piel del cuerpo son diferentes a los de la piel del rostro.

Mecanismo de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados

Consideremos los mecanismos de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados.

Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las micro heridas formadas. Cuanto más agresiva es la exposición al láser, más pronunciada es la respuesta inflamatoria, que en realidad estimula la liberación postraumática de factores de crecimiento y la infiltración de fibroblastos en el tejido dañado. La próxima reacción se acompaña automáticamente de un estallido de actividad celular, que inevitablemente conduce a que los fibroblastos comiencen a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel comprende tres fases clásicas de regeneración:

• Fase I - cambio (inflamación del tejido). Comienza inmediatamente después del daño;
• Fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza de 3 a 5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
• Fase III: remodelación del tejido. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. En el primer caso, sin embargo, el efecto dañino del láser es moderadamente agresivo, creando un cambio en cascada inflamatorio nunca es demasiado salvaje.

Después de la exposición al láser de ablación fraccionada, se observa una imagen completamente diferente. El trauma causado por este láser rompe los vasos sanguíneos y las células sanguíneas junto con el suero se liberan en el tejido circundante. El mecanismo completo de regeneración de la piel - comienza el cambio de Pha - se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas por los vasos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y la liberación de factores quimiotóxicos, que a su vez atraen a otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, especialmente los neutrófilos, intervienen en la limpieza del tejido destruido y eliminan fragmentos de tejido necrótico que en parte son destruidos por la fagocitis y en parte en forma de depósitos microscópicos que provienen de sustratos de tejido epidérmico y dérmico y melanina - depósitos necróticos microepidérmicos (MENO)existen, a la superficie de la piel.

La fase proliferativa comienza en aproximadamente 5 días. Durante este tiempo, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia opuesta. Los queratinocitos estimulan el crecimiento de la epidermis y la liberación de factores de crecimiento que son necesarios para estimular la producción de colágeno por los fibroblastos. En esta fase se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.

La última fase de curación reconstructiva después de la exposición fraccionada al láser lleva varios meses.

En el quinto día después de la lesión, la matriz de fibronectina "encaja" a lo largo del eje a lo largo del cual se alinean los fibroblastos y a lo largo del cual se acumula el colágeno. La transformación del factor de crecimiento β (TGF-β es un agente altamente quimiotóxico para los fibroblastos) y otros factores de crecimiento juegan un papel importante en la formación de esta matriz. La forma principal de colágeno en las primeras etapas de la cicatrización de heridas es el colágeno tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa base de la epidermis). Cuanto más larga es la fase de alteración, más colágeno tipo III se produce, pero en cualquier caso su cantidad aumenta al máximo de 5 a 7 días después del daño. El colágeno tipo III se reemplaza gradualmente por colágeno tipo I durante aproximadamente un año, lo que fortalece la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y de color natural.

Análisis comparativo de métodos láser para remodelar la piel

En resumen, aquí hay un gráfico que muestra la relación entre la efectividad y la seguridad de las técnicas de remodelación cutánea con láser.

Ventajas de los métodos fraccionados para el rejuvenecimiento de la pista. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• controló un daño mínimo en la piel. Los estudios histológicos posprocedimiento muestran un aumento en el número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios que se han producido en la piel como regeneración productiva;
• su eficaz rejuvenecimiento: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
• tiempo de curación corto: en promedio 3 días después de la FF y 7-14 días después de la AP;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• la capacidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
• la capacidad de tener un efecto curativo en cualquier parte del cuerpo;
• la posibilidad de utilizar tipos de anestesia ligera: con fototermólisis fraccionada, solo se utiliza anestesia local, con ablación fraccionada se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración.
• Desaparición de las telangiectasias (debido a que los vasos sanguíneos se rompen en tantos lugares que es imposible restaurarlos).

Principales indicaciones para tratamientos fraccionados

Indicaciones para fototermólisis fraccionada:

• Incremento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento de FF es relativamente simple y se puede administrar sin temor. El efecto terapéutico se puede ejercer en cuello, escote, brazos, abdomen, muslos y glándulas mamarias.
• fotoenvejecimiento de la piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicaciones para ablación fraccionada:

• Arrugas de diversa gravedad, desde arrugas finas a muy pronunciadas (en forma de surcos);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
• exceso de piel en párpados, cuello y cara (como alternativa a la cirugía plástica);
• estructura de piel desigual;
• fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
• cicatrices de acné;
• deformidad cicatricial de la piel después de lesiones, operaciones;
• Hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación moteada, etc.
• discromía vascular;
• rastros de estiramiento de la piel;
• queratosis actínica.

Finalmente, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Tenemos que rendir homenaje a los fabricantes por comenzar a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos con láser. Tecnología en continuo desarrollo. A menudo, sin embargo, la seguridad del método se ha sacrificado para aumentar su eficacia. O al revés. Se encontró un compromiso en un nuevo principio de administrar radiación láser a los tejidos. Cabe señalar que los tipos de láseres siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:

• Primero, la remodelación de la piel con láser se considera la más efectiva en la actualidad:
• En segundo lugar, la amplitud de cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos resueltos con estos métodos es extremadamente amplia, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de patologías cutáneas congénitas y adquiridas;
• En tercer lugar, con el advenimiento de la tecnología fraccionada, la seguridad y la eficacia del tratamiento se han vuelto predecibles.